MODULO COMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTE
riferimento al verbale di contestazione n._________________________ rif. Prot. n. _________________________________
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE
La presente dichiarazione deve essere fatta pervenire al Comando Polizia Municipale di Santa Maria a Vico entro 60 giorni dalla notifica del medesimo mediante, in alternativa:
•	consegna a mano presso il Comando Polizia Municipale di Santa Maria a Vico
•	invio per posta elettronica certificata all’indirizzo PEC: protocollo@pec.comunesantamariaavico.it (accetta solo posta certificata)                                                                               
•	lettera raccomandata A.R.
In caso di avvenuta presentazione di ricorso avverso al verbale di cui in intestazione, si invita ad allegarne copia alla presente comunicazione.
Il sottoscritto ______________________________________________________ C.F. ________________________________ nato a ___________________________________________________________ provincia ________ il ___________________ residente in _______________________________________________________________________________ provincia ______________ Via/Viale/Piazza __________________________________________ civico ________ CAP ____________ dopo aver preso visione e piena conoscenza del verbale di contestazione n. __________________ rif. Prot. n. ____________ del Comando Polizia Municipale di Santa Maria a Vico, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni (art. 76 D.P.R. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità
D I C H I A R A
[_]  A	se destinatario della notifica del verbale in alto indicato, in qualità di obbligato in solido e si dichiari effettivo conducente del veicolo autore della violazione	
che nelle circostanze di tempo ed il luogo riportate nel verbale si trova alla guida del veicolo con il quale è stata commessa la violazione contestata.
Ai fini dell’applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o sospensione della patente di guida) comunica di essere titolare di patente di guida categoria ____________ n. ___________________________ rilasciata da (1) _____________________________________________ in data __________________ valida fino al __________________. Allega alla presente dichiarazione, una copia fotostatica (2) non autenticata e firmata della patente di guida che, ai sensi dell’art. 38, commi 1 e 3 del D.P.R. 445/2000 e della dichiarazione n. 116 del 29-03-2000 del Dipartimento della Funzione Pubblica è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta nella presente.	

[_]  B	se destinatario della notifica del verbale in alto indicato, in qualità di obbligato in solido e indichi altro soggetto quale effettivo conducente del veicolo autore della violazione, al quale verrà nuovamente notificato il verbale con spese interamente a suo carico	
che nelle circostanze di tempo ed il luogo riportate nel verbale alla guida del veicolo con il quale è stata commessa la violazione contestata, si trovava (Cognome/Nome) ____________________________________________________________________ nato a _________________________________________________ provincia ___________ il ________________________ residente in __________________________________________________________________________________ provincia _______________ Via/Viale/Piazza _______________________________________________ civico ____________ CAP __________________.	

[_]  C	se effettivo conducente del veicolo autore della violazione ma NON destinatario della notifica del verbale in alto indicato (poiché persona diversa dal proprietario o altro obbligato in solido). In quest’ultima sola ipotesi i termini per il pagamento della sanzione e per la proposizione del ricorso, se il verbale non sia già stato pagato dall’obbligato in solido, decorrono, esclusivamente a favore del sottoscrittore, dalla data di invio del presente modulo	
che nelle circostanze di tempo ed il luogo riportate nel verbale, del quale è a conoscenza e ha preso integrale visione, si trovava alla guida del veicolo con il quale è stata commessa la violazione contestata. Ai fini dell’applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o sospensione della patente di guida) comunica di essere titolare di patente di guida categoria _________ n.___________________________ rilasciata da (1) ______________________________________________ in data __________________ valida fino al __________________. Allega alla presente dichiarazione, una copia fotostatica non autenticata e firmata del verbale di contestazione e della patente di guida (2) che, ai sensi dell’art. 38, commi 1 e 3 del D.P.R. 445/2000 e della dichiarazione n. 116 del 29-03-2000 del Dipartimento della Funzione Pubblica è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta nella presente.	
(ATTENZIONE: barrare con UNA sola X la casella interessata)

Data __________________									Firma
__________________________________
                                                                                                                                               (in caratteri leggibili)

(1) 	Indicare se rilasciata da: Prefettura/DTTSIS/Motorizzazione civile, ovvero altra autorità (specificando quale) in caso di patente rilasciata da uno Stato estero.
(2) 	Alle copie fotostatiche (del verbale della patente di guida, fronte e retro) deve essere apposta la seguente dicitura: “Io sottoscritto/a …….. nato/a a …….. il …….. residente a …….. in …….. Via/Viale/Piazza …….. DICHIARO che la fotocopia del seguente documento è conforme all’originale in mio possesso”. Le copie fotostatiche devono essere sottoscritte.