AL SIG. SINDACO 
DEL COMUNE DI SANTA MARIA A VICO

(SCRIVERE IN STAMPATELLO)
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________, C.F____________________________________________
CHIEDE

Ai sensi dell’art. 9 della legge 30 aprile 1999, n. 120, di essere iscritto nell’albo unico delle persone idonee all’ufficio di SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, nel caso di dichiarazioni mendaci, esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti al vero.
DICHIARA
Ai sensi dell’art. 46 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, di essere:
a)	Nat _ il ________________________  a ________________________________________________;
b)	Residente in Santa Maria a Vico;
c)	Abitante in via ________________________________________________ n. __________________;
d)	Iscritt _ nelle liste elettorali del comune di Santa Maria a Vico e di non rientrare in alcuna delle categorie previste dagli articoli 38 del T.U. 361/1957 e 23 del T.U. 570/1960 che comportano l’esclusione dalle funzioni di scrutatore;
e)	Di professione ____________________________________________________________________;
f)	Di aver assolto gli obblighi scolastici: 
[   ]  conseguimento della licenza elementare per i nati entro il 01/01/1952;
[   ]  conseguimento del diploma di licenza della scuola media per i nati successivamente;

Per eventuali comunicazioni: 
Telefono 0823 __________________________________ Cellulare _________________________________;
Email _________________________________________ PEC _____________________________________;

Santa Maria a Vico, lì __________________                                                                 Firma
                                                                                                              ____________________________________

Allega:
-	Fotocopia documento di riconoscimento