AL SIG. SINDACO 
DEL COMUNE DI SANTA MARIA A VICO

(SCRIVERE IN STAMPATELLO)
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________, C.F____________________________________________
CHIEDE
Ai sensi dell’art. 1 della legge 21 marzo 1990, n. 53, di essere iscritto nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di PRESIDENTE DI SEGGIO ELETTORALE.
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, nel caso di dichiarazioni mendaci, esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti al vero.
DICHIARA
Ai sensi dell’art. 46 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, di essere:
a)	Nat _ il _________________________ a ________________________________________________;
b)	Residente in Santa Maria a Vico;
c)	Abitante in via ________________________________________________ n. __________________;
d)	Iscritt _ nelle liste elettorali del comune di Santa Maria a Vico e di non rientrare in alcuna delle categorie previste dagli articoli 38 del T.U. 361/1957 e 23 del T.U. 570/1960 che comportano l’esclusione dalle funzioni di presidente;
e)	Di essere in possesso del diploma di scuola media superiore conseguito presso l’istituto: ________________________________________________________________________________;
f)	Di professione ____________________________________________________________________;
g)	Di avere già svolto le funzioni di scrutatore [   ] – segretario [   ] – vice presidente [   ] - in occasione di consultazioni elettorali/referendarie: Comune di ________________________________________; 
Per eventuali comunicazioni: 
Telefono 0823 __________________________________ Cellulare _________________________________;
Email _________________________________________ PEC _____________________________________;

Santa Maria a Vico, lì __________________                                                                 Firma
                                                                                                              ____________________________________

Allega:
-	Fotocopia documento di riconoscimento;
-	Fotocopia/Dichiarazione del titolo di studio;